中新網(wǎng)6月5日電 據(jù)國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站消息，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳近日印發(fā)《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)經(jīng)辦規(guī)程(試行)》，具體內(nèi)容如下：

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)

經(jīng)辦規(guī)程(試行)

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，推動(dòng)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，提高經(jīng)辦服務(wù)效能，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào))、《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2025〕35號(hào))等文件要求，制定本規(guī)程。

第二條 本規(guī)程所稱職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)(以下簡(jiǎn)稱跨省共濟(jì))，是指依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)設(shè)立個(gè)人醫(yī)保錢包，設(shè)定共濟(jì)額度，實(shí)現(xiàn)職工個(gè)人賬戶資金按規(guī)定支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，以及參保繳費(fèi)。個(gè)人醫(yī)保錢包實(shí)行虛擬額度管理。

第三條 本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人跨省共濟(jì)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第二章 職能職責(zé)

第四條 跨省共濟(jì)經(jīng)辦工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。國(guó)家醫(yī)保部門承擔(dān)制定全國(guó)跨省共濟(jì)操作規(guī)范、業(yè)務(wù)流程等職能，負(fù)責(zé)跨省共濟(jì)資金管理、對(duì)賬清分、業(yè)務(wù)協(xié)同、信息系統(tǒng)支撐等工作。

第五條 省級(jí)醫(yī)保部門承擔(dān)跨省共濟(jì)業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范在本轄區(qū)內(nèi)的組織實(shí)施，轄區(qū)內(nèi)跨省共濟(jì)資金管理、對(duì)賬清分、業(yè)務(wù)協(xié)同、信息系統(tǒng)支撐等職能。

第六條 各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按照國(guó)家和省級(jí)跨省共濟(jì)有關(guān)規(guī)定，做好本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、資金管理、業(yè)務(wù)協(xié)同、政策宣傳等工作。

第三章 共濟(jì)關(guān)系管理

第七條 跨省共濟(jì)的適用對(duì)象范圍為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(以下稱“共濟(jì)人”)的近親屬(以下稱“被共濟(jì)人”)，被共濟(jì)人應(yīng)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))的參保對(duì)象。近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女及外孫子女。

第八條 參保人可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、省級(jí)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等多種渠道建立或解除共濟(jì)關(guān)系。

第九條 建立共濟(jì)關(guān)系時(shí)共濟(jì)人應(yīng)簽署承諾書，對(duì)承諾事項(xiàng)真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。一個(gè)共濟(jì)人可與多個(gè)近親屬建立共濟(jì)關(guān)系，一個(gè)被共濟(jì)人也可以接受多個(gè)近親屬共濟(jì)。

第十條 共濟(jì)人與被共濟(jì)人在共濟(jì)關(guān)系建立期間均可自主辦理解除。共濟(jì)人或被共濟(jì)人的醫(yī)保關(guān)系終止或發(fā)生跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移的，共濟(jì)關(guān)系自動(dòng)解除。

第四章 共濟(jì)額度管理

第十一條 共濟(jì)人通過(guò)醫(yī)保錢包為被共濟(jì)人設(shè)定共濟(jì)額度，共濟(jì)人不能再使用該額度的個(gè)人賬戶資金。被共濟(jì)人不得將獲得的共濟(jì)額度再共濟(jì)給第三人。被共濟(jì)人發(fā)生符合規(guī)定的費(fèi)用，可共濟(jì)結(jié)算。

第十二條 共濟(jì)人通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP建立共濟(jì)關(guān)系時(shí)，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)將共濟(jì)關(guān)系及共濟(jì)額度信息推送至共濟(jì)人參保地，共濟(jì)人參保地將共濟(jì)關(guān)系及共濟(jì)額度計(jì)入共濟(jì)人個(gè)人信息，并將確認(rèn)結(jié)果返回國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)在接收到成功響應(yīng)后，將共濟(jì)關(guān)系及共濟(jì)額度信息同步推送至被共濟(jì)人參保地；被共濟(jì)人參保地?fù)?jù)此將共濟(jì)關(guān)系及共濟(jì)額度信息計(jì)入被共濟(jì)人個(gè)人信息。

通過(guò)共濟(jì)人參保地的省級(jí)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等渠道建立共濟(jì)關(guān)系時(shí)，共濟(jì)人參保地將共濟(jì)關(guān)系及共濟(jì)額度信息上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)將共濟(jì)關(guān)系及共濟(jì)額度信息推送至被共濟(jì)人參保地或由被共濟(jì)人參保地下載，被共濟(jì)人參保地?fù)?jù)此將共濟(jì)關(guān)系及共濟(jì)額度信息計(jì)入被共濟(jì)人個(gè)人信息。

共濟(jì)額度使用時(shí)，被共濟(jì)人參保地實(shí)時(shí)記錄共濟(jì)額度使用信息，將其計(jì)入被共濟(jì)人個(gè)人信息，共濟(jì)額度使用后上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，共濟(jì)人參保地每日下載共濟(jì)額度使用信息。

第十三條 各省可結(jié)合實(shí)際情況設(shè)定共濟(jì)額度轉(zhuǎn)出頻次和限額，規(guī)范基金管理。

第十四條 各省可明確個(gè)人賬戶與醫(yī)保錢包支付順序。被共濟(jì)人使用醫(yī)保錢包額度時(shí)，按照共濟(jì)額度設(shè)定先后順序使用。

第十五條 通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP解除共濟(jì)關(guān)系時(shí)，被共濟(jì)人尚未使用的共濟(jì)額度自動(dòng)恢復(fù)至共濟(jì)人個(gè)人賬戶。國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)將共濟(jì)額度及共濟(jì)額度使用信息推送至共濟(jì)人參保地與被共濟(jì)人參保地，雙方對(duì)共濟(jì)額度及共濟(jì)額度使用信息進(jìn)行對(duì)賬，并將對(duì)賬結(jié)果返回國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。對(duì)賬成功后，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)將解除信息推送至共濟(jì)人參保地與被共濟(jì)人參保地，雙方將共濟(jì)額度維護(hù)成零余額。若對(duì)賬失敗，由被共濟(jì)人參保地將共濟(jì)額度使用信息同步至國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)和共濟(jì)人參保地。

通過(guò)省級(jí)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等渠道解除共濟(jì)關(guān)系時(shí)，被共濟(jì)人尚未使用的共濟(jì)額度自動(dòng)恢復(fù)至共濟(jì)人個(gè)人賬戶。由主動(dòng)解除共濟(jì)關(guān)系的一方所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將共濟(jì)額度及共濟(jì)額度使用信息上傳至國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)將共濟(jì)額度及共濟(jì)額度使用信息推送至共濟(jì)關(guān)系另一方，雙方對(duì)共濟(jì)額度及共濟(jì)額度使用信息進(jìn)行對(duì)賬，并將對(duì)賬結(jié)果返回國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。對(duì)賬成功后，將解除信息推送至共濟(jì)人參保地與被共濟(jì)人參保地，雙方將共濟(jì)額度維護(hù)成零余額。若對(duì)賬失敗，由被共濟(jì)人參保地將共濟(jì)額度使用信息同步至國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)和共濟(jì)人參保地。

共濟(jì)關(guān)系解除后，被共濟(jì)人發(fā)生退費(fèi)的，共濟(jì)金額按原渠道返回，因共濟(jì)人參保關(guān)系發(fā)生變化(如轉(zhuǎn)移接續(xù)、中斷參保、一次性支取等)等原因無(wú)法退回共濟(jì)人個(gè)人賬戶的，由共濟(jì)人建立共濟(jì)關(guān)系時(shí)的參保地按規(guī)定處理。

第五章 共濟(jì)額度使用

第十六條 被共濟(jì)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，被共濟(jì)人可使用共濟(jì)額度進(jìn)行支付。

第十七條 被共濟(jì)人繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，可使用共濟(jì)額度支付，且須全額支付。

第六章 結(jié)算管理

第十八條個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)資金實(shí)行預(yù)付金管理，并納入跨省異地就醫(yī)預(yù)付金統(tǒng)一管理，執(zhí)行《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào))預(yù)付金管理相關(guān)規(guī)定，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)資金及時(shí)結(jié)算清算。

原則上根據(jù)上年度個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)使用資金月平均值和上年第四季度跨省異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算資金月平均值之和的兩倍核定年度預(yù)付金額度。個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)和跨省異地就醫(yī)月度清算資金之和占預(yù)付金的比例達(dá)到90%及以上時(shí)，被共濟(jì)省(就醫(yī)省)可啟動(dòng)預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

第十九條 被共濟(jì)人在其參保地發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用(含跨省共濟(jì)費(fèi)用)，由被共濟(jì)人參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付。被共濟(jì)人在異地發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用(含跨省共濟(jì)費(fèi)用)，按照異地就醫(yī)現(xiàn)有規(guī)定結(jié)算。

第二十條 被共濟(jì)人參保繳費(fèi)方式由所屬省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本省稅務(wù)部門協(xié)商確定。

第二十一條 國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)每日生成日對(duì)賬信息，各省開展共濟(jì)人參保地、被共濟(jì)人參保地省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)和國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)三方對(duì)賬。原則上，共濟(jì)省應(yīng)每日完成前一日共濟(jì)額度和共濟(jì)額度使用情況的對(duì)賬，每月3日前完成上月所有共濟(jì)額度和共濟(jì)額度使用情況的對(duì)賬。如出現(xiàn)對(duì)賬信息不符的情況，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因，必要時(shí)提請(qǐng)國(guó)家醫(yī)保部門協(xié)調(diào)處理。

第七章 清算管理

第二十二條 跨省共濟(jì)資金清算參照跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算流程，由國(guó)家統(tǒng)一清分，省市分級(jí)清算，與跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算工作同步開展。

被共濟(jì)人在參保省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)使用的共濟(jì)資金由被共濟(jì)人參保省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與共濟(jì)人參保省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算。

被共濟(jì)人在省外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)使用的共濟(jì)資金由被共濟(jì)人就醫(yī)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按異地就醫(yī)資金清算有關(guān)規(guī)定與被共濟(jì)人參保省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同其他資金一并清算后，再由被共濟(jì)人參保省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與共濟(jì)人參保省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算。

被共濟(jì)人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)使用的共濟(jì)資金，由被共濟(jì)人參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與共濟(jì)人參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算。

第二十三條 各級(jí)醫(yī)保部門做好個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)資金確認(rèn)和清算工作，省級(jí)醫(yī)保和財(cái)政部門按照規(guī)定通過(guò)財(cái)政專戶協(xié)同做好清算資金劃撥和收款工作。國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時(shí)撥付資金。

第二十四條 原則上，當(dāng)月被共濟(jì)人在其參保省使用的共濟(jì)資金，被共濟(jì)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月20日前完成申報(bào)并納入清算；被共濟(jì)人跨省使用的共濟(jì)資金，被共濟(jì)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于對(duì)應(yīng)的跨省異地就醫(yī)費(fèi)用由國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)布跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收付款通知書后的次月20日前完成申報(bào)并納入清算，納入清算前須完成與對(duì)應(yīng)的跨省異地就醫(yī)費(fèi)用的清算申請(qǐng)確認(rèn)。清算延期最長(zhǎng)不超過(guò)2個(gè)月。當(dāng)年跨省共濟(jì)資金，最晚應(yīng)于次年4月底前清算完畢。

第二十五條 國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)共濟(jì)地與被共濟(jì)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的共濟(jì)資金，于每月21日生成《全國(guó)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)費(fèi)用清算表》(見附件1)、《省(區(qū)、市)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)應(yīng)付明細(xì)表》(見附件2)、《省(區(qū)、市)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)應(yīng)收明細(xì)表》(見附件3)，各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)精確查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。

第二十六條 國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月底前根據(jù)確認(rèn)后的《全國(guó)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)費(fèi)用清算表》，生成《省(區(qū)、市)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)資金付款通知書》(見附件4)、《省(區(qū)、市)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)資金收款通知書》(見附件5)，在國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)發(fā)布。

第二十七條 各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)下載《省(區(qū)、市)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)資金付款通知書》《省(區(qū)、市)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)資金收款通知書》后，于5個(gè)工作日內(nèi)與當(dāng)期《省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》《省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》一并提交同級(jí)財(cái)政部門，財(cái)政部門在確認(rèn)跨省共濟(jì)資金全部繳入省級(jí)財(cái)政專戶，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的清算單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無(wú)誤后10個(gè)工作日內(nèi)，同跨省異地就醫(yī)費(fèi)用一并向被共濟(jì)地省級(jí)財(cái)政部門劃撥資金。省級(jí)財(cái)政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。原則上，當(dāng)期清算資金應(yīng)于下期清算前完成撥付。

第二十八條 國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)布跨省共濟(jì)資金收付款通知書后的5個(gè)工作日內(nèi)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)跨省共濟(jì)資金的上解或下?lián)芄ぷ鳌?/p>

第二十九條 被共濟(jì)省需返還共濟(jì)省資金列入當(dāng)期被共濟(jì)省跨省共濟(jì)資金付款通知書中，并在對(duì)應(yīng)共濟(jì)省名稱旁加注“*”。共濟(jì)省應(yīng)收被共濟(jì)省返還資金列入當(dāng)期共濟(jì)省跨省共濟(jì)資金收款通知書中，并在對(duì)應(yīng)被共濟(jì)省名稱旁加注“*”。

第八章 財(cái)務(wù)管理

第三十條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》相關(guān)規(guī)定，參照跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)對(duì)跨省共濟(jì)清算資金開展會(huì)計(jì)核算。

第三十一條 共濟(jì)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將用于參保繳費(fèi)的跨省共濟(jì)支出確認(rèn)為其他支出(個(gè)人賬戶支出)，將用于就醫(yī)、購(gòu)藥的跨省共濟(jì)支出確認(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出(個(gè)人賬戶支出)。

第三十二條 共濟(jì)人為被共濟(jì)人設(shè)定共濟(jì)額度后，尚未使用額度產(chǎn)生的利息歸屬共濟(jì)人所有。

第九章 附則

第三十三條 各省級(jí)醫(yī)保部門、財(cái)政部門可根據(jù)本規(guī)程，制定本省經(jīng)辦規(guī)程。

第三十四條 本規(guī)程由國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部負(fù)責(zé)解釋。